乳腺癌术后辅助放疗指证与布野
乳腺癌术后局部区域复发中,锁骨上区是第一复发常见部位。
未作放疗时,腋窝淋巴结≥4个患者锁骨上淋巴结复发率为42.4%,明显高于腋窝淋巴结≤3个的患者(后者复发率不到10%)。放射治疗后,腋窝淋巴结≥4个患者锁骨上淋巴结复发率显著降低(5.3%)。
胸壁和锁骨上区可做常规放射治疗,而腋窝和内乳的复发率很低,无需做常规预防性放射治疗。
乳腺癌根治术后照射的指症
(1)内乳区照射的选择：文献中,局部进展、腋窝淋巴结阳性患者的内乳淋巴结转移率是28%～52%,内象限肿瘤并有腋窝淋巴结转移者,内乳淋巴结转移率可达44%～65%。内乳区淋巴结照射与远处转移的降低有关。当原发灶为Ｔ1-Ｔ2、腋窝淋巴结1～3个阳性、肿瘤位于内象限或中央区时,内乳淋巴结受侵的危险性较低,内乳淋巴结照射的益处可能大于害处;对于Ｔ3、Ｔ4、或腋窝淋巴结≥4个时方照射内乳区。研究结果显示,内乳淋巴结转移或复发的部位多限于第1、2、3肋间,未发现有第4、5肋间淋巴结转移者[3],亦未发现单复发于第4、5肋间者[4],照射野包括1～3肋间即可,不必常规包括4～5肋间。
(2)锁骨上区照射的选择:无腋窝淋巴结转移或仅有Ⅰ组(Ｌ1)和Ⅱ组(Ｌ2)而无Ⅲ组(Ｌ3)转移者不需照射锁骨上区,只有考虑锁骨上淋巴结转移来源于内乳淋巴结时方考虑照射锁骨上区;因为在无腋窝淋巴结转移的26例中仅1例出现锁骨上淋巴结转移,跳跃转移率仅为3.8%。而腋窝淋巴结阳性的20例中锁骨上淋巴结转移率高达25%,其中只有Ｌ1和Ｌ2转移而无Ｌ3转移的9例均无锁骨上淋巴结转移[4]。(3)腋顶区照射的选择:腋窝淋巴结仅发现Ｌ1转移,无Ｌ2和Ｌ3转移时,即便淋巴结数≥4个,也不主张照射腋顶区,即不设腋窝野。其术后放射治疗指证:①腋窝淋巴结转移数≥4个;②有Ｌ2及其以上水平的腋窝淋巴结转移者;
(3)组织学检查腋窝淋巴结转移数目≥50%
(4)转移的淋巴结≥2ｃｍ;
(5)有肉眼或组织学检查的结外浸润。对于仅行腋窝淋巴结取样活检或低位腋窝淋巴结清除的病例,腋窝区放疗的指证宜适当放宽。腋窝淋巴结转移1～3个者是否需要术后放射治疗还有争议。惠周光等[5]回顾性分析211例行腋窝淋巴结清扫的病例,就腋窝淋巴结清扫和检测彻底程度的差别对局部区域复发率和生存率的影响作出
结论:
腋窝淋巴结检测<10个组中淋巴结阴性和转移1～3个的患者不是判断是否应做术后放射治疗的可靠指标,因为其中有很多实际上属于局部区域高危复发的患者。总之,根治术后腋窝淋巴结总数<10个,为腋窝淋巴结清扫不彻底和检测不彻底,其病理报告的结果难以准确判断预后。对这部分患者的术后放射治疗问题应审慎考虑。腋窝淋巴结总数<10个,且淋巴结转移在1～3个者的局部区域复发率高,建议对这部分患者做术后放射治疗。临床应结合肿瘤大小、肿瘤生物学行为等因素对淋巴结转移的影响,加以个体化治疗。3.设野与照射剂量(1)内乳野:其范围包括第1～3肋间(必要时延伸至第4、5肋间)。有人认为ＣＴ是检测有无内乳淋巴结增大的唯一有效手段,凡直径>6ｍｍ的淋巴结即代表恶性的淋巴结增大。内乳淋巴结相对于胸骨或体中线的距离有较大的变异,范围为1.7～3.7ｃｍ,中位数2.5ｃｍ。据报道在使用ＣＴ做治疗计划的一组患者中,26%的内乳淋巴结距皮肤表面的距离在2ｃｍ以内,最浅的只有1ｃｍ[4]。另有报道内乳淋巴结距胸骨中线平均2.56±1.03ｃｍ,其深度为2.37±0.73ｃｍ。据此,设内乳野的宽度为5ｃｍ,剂量按3ｃｍ深度计算为宜,Ｄｔ5000ｃＧｙ/5ｗ。使用12ＭｅＶ电子线或钴-60照射,应尽量降低心脏系统的受照射剂量和体积。(2)胸壁野:内缘为内乳野外界,上、外缘为锁骨上下区-腋窝野的边界,下缘视手术范围而定。使用6ＭｅＶ电子线照射,Ｄｔ5000ｃＧｙ/5ｗ。(3)锁骨上下区-腋窝联合野:上界平环甲膜,内界位于中线沿胸锁乳突肌内缘上行达上界,外界为肱骨头内缘或肱骨头外缘下3～5ｃｍ(铅挡肱骨头),下界在模拟定位机下定位,于锁骨体下缘下1ｃｍ平行向外延伸至近锁骨体1/2处,直角向外下沿肺内1ｃｍ下行至腋前线第3肋骨下缘水平,转向外达外界(此下界为内乳野及胸壁野上界)。这种设野既降低了肺损伤的发生,又达到控制区域淋巴结转移的目的。剂量按皮下3ｃｍ计算≥5000ｃＧｙ,腋窝中平面剂量不足由腋后野补足。这种设野的方式较常规腋窝及锁骨上下区为一野的联合野照射,减少肺照射面积22.49ｃｍ2,减少肺照射体积55.30ｃｍ3,使肺的放射损伤显著降低,区域淋巴结转移无增加[7]。
一、 卵巢去势指证与放射去势去势使内源性雌激素减少,是内分泌治疗的一种方式,仅对激素依赖性乳腺癌有效。其适应证如下:1.临床观察,当卵巢功能增高时,如妊娠或哺乳期,更可刺激癌灶的生长速度,去势后能减少复发和转移。2.年青(35岁以下)未停经的晚期乳腺癌患者,所谓“富”雌激素(ｅｓｔｒｏｇｅｎ-ｒｉｃｈ)病人,或经手术或放疗后而又有广泛复发转移者。卵巢切除的有效率30%～40%,平均有效期15月。3.文献资料分析绝经前后的妇女患乳腺癌危险性最大,因其内分泌环境不稳定。此期的乳腺癌患者复发倾向较大,应行去势。总之,ＥＲ、ＰＲ阳性,同时存在播散高风险因素,诸如ｃ-ｅｒｂＢ-2、Ｃａｔｈ-Ｄ、Ｐ53、ＰＣＮＡ表达阳性,ＤＮＡ非整倍体以及年轻、发展快、低分化癌(高分级)、淋巴管或血管有癌栓,癌周组织反应不佳等作为去势指证。去势的方法,有手术切除卵巢与放射去势两种。前者方法简单,作用快,但对较年轻的患者因突然去势可能发生绝经症候群。放射去势作用较慢,需要数周雌激素分泌达到最低水平,一般不引起绝经时的并发症,与手术去势的缓解率没有明显差别。组织学证实卵巢在照射1200ｃＧｙ后表现出硬化性改变与滤泡消失,一般2000ｃＧｙ/5日将有效地破坏卵巢的功能。从过去的疗效分析,卵巢切除6个月以上的有效率,闭经前患者为31.4%,闭经后5年内为20.5%,5年后为16%。对闭经后患者有效率低,因此多以闭经前病例作为适应证。对ＥＲ阴性病人不必施行去势治疗,而采用其它治疗方法。最近发现35岁以下,ＥＲ阳性的妇女单用化疗的效果明显不如35岁以上的绝经前或绝经期妇女,这可能与前者因化疗而导致闭经的发生率较低有关。Ｄａｖｉｄｓｏｎ等一项随机对照研究,在绝经前ＥＲ阳性乳腺癌患者中采用ＣＡＦ、ＣＡＦ+卵巢去势、ＣＡＦ+卵巢去势+ＴＡＭ治疗,7年无瘤生存率分别为58%、64%、73%[7]。
二、 三、放、化疗的顺序乳腺癌术后辅助放疗对有高危因素患者生存率的改善都是在与化疗和(或)内分泌综合治疗情况下取得的,单纯术后放疗对生存率的影响尚不得而知[2]。Ｒｅｃｈｔ等[8]随机分组研究了Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保留乳房手术后辅助放、化疗的最佳顺序问题。先化疗组(122例)术后应用ＣＭＦＰ+ＡＤＭ方案4个周期(每个周期为21天)后再放疗;先放疗组(122例)术后治疗顺序相反。中位随访5年,两组总生存率分别为81%和73%。(Ｐ=0.11)。在放疗野内5年复发率分别为14%和5%;远处转移和(或)区域复发率分别为20%和5%;统计学差异在临界范围(Ｐ=0.07)。过分延迟术后放射治疗是乳腺癌复发增加的危险因素,外科治疗至放射治疗开始时间宜控制在120天内。ＮＳ ＡＢＰＢ-15研究方案是对接受保留乳房治疗的患者随机分为以下两组:①ＣＭＦ方案化疗一个周期→放射治疗→5个周期的ＣＭＦ方案化疗(194例);②ＡＣ方案化疗4个周期→放射治疗(199例)。两组无瘤生存率、无远处转移生存率及总生存率均无差异[9]。推荐乳腺癌外科治疗后放、化疗的顺序选择指证如下[10]:1.先放疗指证:预期局部复发为主要预后不利因素者宜先给予放疗,包括:①行保留乳房手术、手术范围小或术后组织学检查有肿瘤残留者;②保留乳房手术后组织学检查无区域淋巴结转移者。2.先化疗指证:综合分析预期影响患者预后因素以远处转移为主者,宜先给予化疗,包括:①根治术后或保留乳房手术治疗和组织学检查证实肿瘤切缘较彻底者;②无论是保留乳房治疗还是行乳房切除治疗术后,组织学证实区域淋巴结有多个转移或转移的淋巴结有结外浸润者;③临床怀疑已发生远处转移(癌栓);④高度恶性的肿瘤患者。3.“三明治”式治疗:即术后先行化疗2～3个周期,休息1～2周后再行放射治疗,放疗完成后休息1～2周后再给足化疗。这是目前应用较多的治疗模式。4.放、化疗同步进行:一般是应用ＣＭＦ方案化疗与放疗同步进行,基本方法是应用每周1～5日给予的常规放疗,利用周六或(及)周日的放疗间歇时间给予化疗。主要适应于:①患者一般情况好,有耐受同步化疗的基础条件;②局部晚期患者。其主要优点:①化疗药物可作为放射增敏剂;②可尽早地杀死亚临床灶;③缩短总的治疗时间。总结乳腺癌术后放疗几点结论是[2,11]:(1)对所有病人常规作术后放射治疗是不合适的,尤其是对腋窝淋巴结无转移的病人。(2)从总体上看来术后放射治疗并不能增加生存率,但对病变在内象限,腋窝淋巴结有转移的病人术后放疗有可能提高生存率。(3)术后放射治疗能降低局部和区域淋巴结复发,有利于阻止局部或区域残留病变的全身播散。
